ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на медицинское вмешательство
г. Москва « »
_______ 20
__ г.
Я,
_____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество Пациента полностью)«_______»
__________ ______ г. рождения,
Паспорт: серия
______ номер
__________, выдан «_____»
__________ ______ г.
_______________________________________________,
Адрес регистрации: _____________________________________________________________,
Адрес проживания: _____________________________________________________________,
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)Телефон: ____________________,
Электронная почта: ______________________________,
даю информированное добровольное согласие на проведение в отношении меня медицинского вмешательства в амбулаторных условиях врачом-психиатром, психотерапевтом
____________________________________________________________(фамилия, имя, отчество медицинского работника)действующим от имени индивидуального предпринимателя Борозенец Юлии Андреевны, осуществляющей медицинскую деятельность на основании лицензии № Л041-01137-77/04452990, выданной 26.02.2026 г. Департаментом здравоохранения города Москвы.
Я ознакомлен(а) с тем, что мне будет оказана платная медицинская услуга в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по профилю: психиатрия, психотерапия
(нужное подчеркнуть). Я подтверждаю, что до подписания настоящего Согласия врач предоставил мне в доступной, понятной форме полную информацию по каждому из перечисленных пунктов.
1. Цель услуги:
Диагностика психического состояния, определение показаний к лечению, терапия выявленных расстройств (психотерапевтическая и/или фармакологическая), достижение выздоровления или ремиссии, улучшение качества жизни.
2. Методы оказания помощи:
В ходе лечения могут применяться: клиническая диагностическая беседа, психотерапия с применением научно обоснованных методов, соответствующие профилю и квалификации врача (когнитивно-поведенческая терапия и пр.) и/или психофармакотерапия (назначение антидепрессантов, анксиолитиков, нормотимиков, нейролептиков и др.).
3. Ожидаемые результаты:
Уменьшение выраженности симптомов (тревоги, депрессии, нарушений сна и пр.), улучшение эмоционального состояния, формирование адаптивных стратегий мышления и поведения. Я уведомлен(а), что конкретный лечебный результат не гарантируется, так как зависит от индивидуальных особенностей организма и моего активного участия в процессе лечения.
4. Риски и возможные осложнения:
Я осознаю, что медицинское вмешательство сопряжено с рисками:
При фармакотерапии: побочные действия, как указанные в инструкции к лекарственному препарату, так и не указанные в ней. О наиболее вероятных побочных эффектах врач информирует устно до назначения препарата. В случае возникновения неожиданной реакции я обязуюсь немедленно сообщить врачу. Мне разъяснена недопустимость самостоятельного изменения дозировок и сочетания препаратов с алкоголем/наркотиками.
При психотерапии: временное усиление эмоционального дискомфорта при обсуждении психотравмирующих переживаний, возникновение вытесненных воспоминаний и пр.
5. Противопоказания:
Состояния, требующие неотложной стационарной помощи (острый психоз, высокий суицидальный риск, психомоторное возбуждение). В этих случаях врач вправе отказать в оказании плановой амбулаторной услуги и рекомендовать госпитализацию. Если неотложное состояние возникло непосредственно во время приёма, врач оказывает экстренную помощь в соответствии с законодательством и договором.
6. Связанные виды помощи:
При проведении диагностики, а также для назначения или коррекции терапии врачу могут потребоваться результаты дополнительных обследований (анализы крови, ЭКГ, ЭЭГ) и/или заключения специалистов другого профиля (невролог, эндокринолог), которые я обязуюсь предоставить по запросу.
7. Альтернативные варианты:
Мне разъяснено, что существуют альтернативные методы лечения: психотерапия без проведения медикаментозного лечения, фармакотерапия без психотерапевтической помощи, либо комбинация данных методов. Я участвую в выборе варианта совместно с врачом.
8. Последствия отказа от вмешательства:
Я проинформирован(а), что отказ от лечения при наличии психического расстройства может привести к ухудшению состояния, хронификации заболевания и социальной дезадаптации.
9. Условия и сроки:
Услуга оказывается планово, амбулаторно, по адресу: г. Москва, Певческий переулок, д. 4, стр. 1, помещение 1/3. Сроки согласованы в Договоре и графике приемов.
10. Сведения о враче:
Я подтверждаю, что до подписания настоящего Согласия ознакомился(ась) с информацией о враче (Ф.И.О., образование, квалификация, данные о сертификате/аккредитации), размещённой в общедоступном месте осуществления деятельности Исполнителя и на его официальном сайте. Претензий к полноте и доступности данной информации не имею.
Сведения о враче, непосредственно оказывающем медицинскую услугу, также доводятся до меня устно перед началом каждого приёма.
11. Особые условия психиатрической помощи:
Я имею право отозвать настоящее согласие в любой момент. Сведения о факте обращения, диагнозе и лечении составляют врачебную тайну и не подлежат разглашению без моего согласия, за исключением случаев, прямо предусмотренных законом (угроза жизни и здоровью самого пациента или третьих лиц, насилие над несовершеннолетними, запросы суда и правоохранительных органов). Я обязуюсь немедленно сообщать врачу о любых ухудшениях состояния, особенно о появлении суицидальных мыслей. Я имею право на получение в доступной форме информации о состоянии своего здоровья, диагнозе, прогнозе и методах лечения.
12. Обязанности Пациента:
Я обязуюсь соблюдать предписанный режим лечения, не изменять дозировки препаратов самостоятельно, являться на приемы строго по графику и предоставлять врачу полную и достоверную информацию о состоянии своего здоровья.
Настоящее Согласие действует в течение всего срока действия Договора №
_____ и распространяется на все приемы и назначения в рамках данного курса лечения.
Текст Согласия мною прочитан, смысл полностью понятен.
Подписи Сторон:
Пациент: Врач / Исполнитель
_________________ /
__________________/
___________________ /
__________________/
(подпись) (расшифровка) (подпись) (расшифровка)